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Agendamento Online

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*Fone Resid.:	DDD:	Número:
Fone Com.:	DDD:	Número:
Celular:	DDD:	Número:
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*Informações de exames: (escolha primeiro se é particular ou convênio).

	Cliente Preferencial
	Particular
	Convênio ou Seguro Saúde:
	Plano (Básico, especial, etc):
	Empresa(se aplicável):

Nome(s) do(s) exame(s)*: se o pedido médico estiver ilegível, por gentileza, envie um fax para (11) 5576-3889 ou digitalize a solicitação e envie por e-mail. Se preferir, entre em contato com seu médico para esclarecer as dúvidas.

*Exames:

*Data preferêncial:	(dd/mm/aaaa)
*Horário preferêncial:		hs	min
*Unidades:

Informe agora como deseja ser contactado e o período de sua preferência para que um de nossos atendentes possa verificar a disponibilidade de horários em nossas unidades de atendimento.